Rischio pertosse nella madre e nel neonato

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La pertosse, detta anche tosse canina, è una malattia infettiva molto contagiosa di origine batterica la cui causa risiede nella infezione di un batterio chiamato Bordetella pertussis. La malattia può colpire ogni età della vita ma è senz’altro più grave e più frequente nella infanzia. Questa malattia è in grande crescita in Europa e, tutta la letteratura e la scienza medica, si sta concentrando sulla necessità di vaccinare le donne in gravidanza in modo da impedire innanzitutto che le donne ammalino o “ricadano” in questa infezione (giacché la immunità dura pochi anni anche nei soggetti affetti o vaccinati) e, di conseguenza, oltre che a proteggersi, determinare, nel feto, una immunità passiva attraverso il passaggio di anticorpi specifici che, dopo la nascita, possano proteggere il neonato da questa grave infezione.

È infatti una drammatica evidenza quella che sempre più neonati o bambini nella prima infanzia, una volta colpiti da questa malattia, sviluppino delle complicazioni molto severe quali la polmonite e la encefalite che possono addirittura portare a morte questi piccoli.

Si stima che quasi il 2% dei bambini infettati entro il primo anno di vita muoiano. In considerazione dell’enorme numero di soggetti, sempre più diffusamente infettati da questo batterio, anche in gravidanza, si può facilmente capire come questa infezione stia diventando, oggi, una emergenza sanitaria.

È per questa ragione che tutta la letteratura internazionale e quasi tutte le line guida in gravidanza sottolineano la necessità di vaccinare le donne in intorno alla 28/32ª settimana di gestazione per i seguenti due motivi:

Il primo motivo è quello di evitare che la madre contragga l’infezione che, nei soggetti che ne sono stati colpiti in passato o già vaccinati de oltre 10 anni, può manifestarsi in forma molto lieve e non  essere diagnosticata come tale infettando così, inconsapevolmente, il neonato.

il secondo motivo è quello di ottenere una protezione passiva per il feto dopo la nascita. È noto infatti che i bambini, benché la prima vaccinazione venga eseguita già al terzo mese di gravidanza, non acquisiscono una regolare protezione fino a quando non venga eseguita la terza dose di richiamo all’11º mese di vita.

Le gestanti possono trasferire al feto, allorché vaccinate e dopo un congruo periodo di settimane, le immunoglobuline necessarie perché il bambino sia messo al riparo, già nei primi mesi di vita, da questa grave infezione che può essere contratta per via aerea da qualunque soggetto che venga a contatto con il neonato esponendolo al rischio di ammalare perché, non manifestando tutti i sintomi (malattia paucisintomatica) non è consapevole di essere portatore della infezione.

Il piano vaccinale nazionale emanato dal ministero della salute prevede che la vaccinazione in gravidanza sia offerta gratuitamente a tutte le gestanti.

Le società scientifiche italiane di ostetricia quindi raccomandano di eseguire tale vaccinazione a tutte le gravide anche perché la pertosse, anche nei soggetti che ne sono stati affetti, non lascia per tutta la vita, una quantità di anticorpi sufficiente a trasferire, al neonato la protezione necessaria a non ammalare.

Si intuisce pertanto come sia assolutamente necessario conoscere, nella gestante, se vi è una quantità di movimenti anticorpali sufficienti a proteggere il feto alla nascita o se, al contrario, sia assolutamente necessario vaccinarsi.

Questo test analizza la quantità di anticorpi IgG (quelli che passano la placenta) contro la tossina anti-bordetella pertussis  e che, al di sotto di una determinata protezione (in genere inferiore a 50 IU/ml) suggerisce al medico la necessità di vaccinare la gestante mentre, per valori superiori (tra 50 e 100 IU/ml) esiste una quantità appena sufficiente a proteggere la madre. Valori più elevati (oltre 100 IU/ml) indicano infezione in atto e quindi impongono particolari attenzioni da porre in essere alla nascita (allontanamento dalla puerpera)

Il test permette al medico di conoscere se la gestante è affetta da pertosse (anche se poco sintomatica) e  quali soggetti siano assolutamente da vaccinare rispetto a quelli che, già per immunità propria, che possono dire sufficientemente protetti.

 

Note relative alla vaccinazione in gravidanza.

VACCINARSI CONTRO LA PERTOSSE

La novità, nello schema delle vaccinazioni durante la gravidanza, sta nell’indicazione contenuta nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017/2019, secondo cui le gestanti dovrebbero richiamare l’immunizzazione dalla pertosse con il vaccino trivalente, che in aggiunta protegge anche dal tetano e dalla difterite.

Dato che la pertosse contratta nei primi mesi di vita può essere molto grave o persino mortale è necessario offrire la massima protezione al neonato . La protezione conferita passivamente da madri che hanno contratto in passato la malattia o che sono state vaccinate molti anni prima è infatti labile e incostante a causa dell’immunità declinante conferita sia dalla malattia naturale che dalla vaccinazione ; inoltre la fonte di infezione è frequentemente la madre. Per tali motivi la vaccinazione della madre nelle ultime settimane di gravidanza con dTpa consente il trasferimento passivo di anticorpi capaci di proteggere il lattante fino all’effettuazione del ciclo vaccinale di base (prima dose al terzo mese di vita).

Il periodo raccomandato per effettuare la vaccinazione è il terzo trimestre di gravidanza, idealmente intorno alla 28a settimana, al fine di consentire alla gestante la produzione di anticorpi sufficienti e il conseguente passaggio transplacentare.

La vaccinazione dTpa andrebbe effettuata ad ogni gravidanza, nonostante la donna sia già stata vaccinata o sia in regola con i richiami decennali o abbia avuto la pertosse.

Il vaccino da eseguire è quello contro difterite-tetano-pertosse (dTpa), vaccino acellulare non contenente batteri vivi,  che conferisce la protezione verso tutte e tre queste malattie, dimostratosi sicuro sia per la donna in gravidanza sia per il feto.

Non esiste un vaccino monovalente contro la sola pertosse.

Poichè gli anticorpi indotti dalla vaccinazione raggiungono la quantità massima dopo circa 2 settimane e iniziano successivamente a diminuire, il vaccino è sempre raccomandato per ciascuna gravidanza, anche se la paziente è stata già vaccinata o ha avuto la pertosse, (l’immunità data dalla malattia non è perenne, ma si riduce progressivamente nel tempo)  in modo che ogni neonato abbia la massima protezione possibile.

 

Il periodo ottimale per vaccinare la donna e trasferire gli anticorpi antipertosse al feto è il 3° trimestre di

gravidanza (28° – 32° settimana). Alcuni recentissimi documenti (Public Health England, “Vaccination against pertussis (whooping cough) for pregnant women”, 2016) mostrano, come raccomandato dalla “Joint Commettee on Vaccination and Immunisation” (JCVI) di anticipare la somministrazione del vaccino in gravidanza in un periodo compreso fra la 16° e la 32° settimana, con benefici per il neonato, in termini di aumento del titolo anticorpale, in caso di parto pretermine.

 

L’immunità conferita dalla vaccinazione materna ha una durata di circa sei mesi, quel che basta per proteggere il neonato nella fase in cui è più vulnerabile al rischio del contagio e in cui un’eventuale infezione sarebbe più pericolosa per lui. Il calendario vaccinale per l’età pediatrica prevede che la prima dose di vaccino venga somministrata al bambino nel terzo mese di vita, cioè al compimento dei due mesi. La seconda dose è prevista al compimento dei quattro mesi e la terza a un anno. La vaccinazione materna non sostituisce quella diretta del bambino, ma serve a proteggerlo in attesa che riceva le prime due dosi e sviluppi da solo un’adeguata quantità di anticorpi.

Recenti acquisizioni hanno indicato che vaccinare la madre subito dopo il parto non riduce i casi di pertosse nei neonati, e andrebbe fatto solo se la donna non è mai stata vaccinata prima.

I vaccini contenenti la componente pertosse utilizzabile nel soggetto adulto sono i vaccini trivalente DifteriteTetano Pertosse acellulare o il quadrivalente DifteriteTetano Pertosse acellulare Poliomielite. Nel riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) viene riportato che sebbene gli studi nell’animale non indicano effetti dannosi diretti o indiretti per quanto riguarda la gravidanza, lo sviluppo embriofetale, il parto o lo sviluppo post-natale, non sono disponibili dati sull’uomo provenienti da studi prospettici sull’uso del vaccino durante la gravidanza e pertanto il vaccino dovrebbe essere usato durante la gravidanza solo in caso di reale necessità e quando i possibili vantaggi superano i possibili rischi per il feto.

È noto come sia prassi per la maggior parte dei farmaci non sperimentarli su donne in gravidanza. Non vi è alcuna ragione teorica per sospettare che i vaccini inattivati sarebbero associati ad un aumentato rischio di eventi avversi quando somministrati durante la gravidanza. Non esistono dati pubblicati che indicano che i vaccini inattivati attualmente autorizzati siano teratogeni o embriotossici, o che hanno dato luogo a specifici esiti negativi della gravidanza. Pertento, la vaccinazione per la pertosse in gravidanza è attualmente raccomandata da tutti i massimi organismi mondiali indipendentemente da quanto scritto nell’ RCP dei singoli prodotti.

La letteratura scientifica internazionale e l’utilizzo con successo del vaccino antipertosse in gravidanza, nei programmi di immunizzazione nazionale di molti Paesi ( UK-NHS, USA-CDC, Australia-NIP ) sono a favore dell’alta sicurezza di questo vaccino somministrato nel corso della gravidanza. Il vaccino contenente la componente pertosse è stato utilizzato di routine nel Regno Unito in donne in gravidanza dall’ ottobre 2012 (dal 1 aprile 2016 viene usato Boostrix_IPV a partire dalla 20 settimana di gestazione). La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ha monitorato con attenzione la sua sicurezza. Lo studio della MHRA su donne vaccinate con Repevax (dTpa-ipv) non ha evidenziato rischi per la gravidanza o l’esito della gravidanza. Boostrix (simile a Boostrix IPV, ma senza il componente polio) è uno dei vaccini regolarmente raccomandato negli USA per l’immunizzazione di donne in gravidanza. Anche l’esperienza negli Stati Uniti non ha evidenziato problemi di sicurezza con l’uso del vaccino in gravidanza.

Il vaccino dTpa per uso adulti può quindi essere utilizzato alla luce delle evidenze scientifiche nella donna in gravidanza anche se si tratta di una raccomandazione off-label in quanto l’ RCP non lo prevede espressamente.

BIBLIOGRAFIA