Trombofilia materna ereditaria

Trombofilia materna ereditaria

Benché non sia ancora possibile, ad oggi, stabilire con assoluta certezza la responsabilità della trombofilia ereditaria nella origine delle patologie della gravidanza dall’impianto (aborto) alla crescita (ritardo di sviluppo intrauterino), passando per la pre-eclampsia fino alle più gravi complicanze, si tende comunque a studiarne la natura e le attuali Linee Guida le prendono in considerazione per i più opportuni trattamenti profilattici in gravidanza e dopo il parto.
La maggior parte degli studi disponibili sono piccoli studi caso-controllo e studi di coorte assemblati in popolazioni eterogenee, sono spesso contraddittori e mostrano potenziali bias di esecuzione.

Aborto

Mentre le meta-analisi e uno studio retrospettivo di coorte hanno rivelato un’associazione tra trombofilie ereditarie e perdita di gravidanza del primo trimestre, studi prospettici di coorte non hanno trovato alcuna associazione tra trombofilie ereditarie e perdita fetale. L’Eunice Kennedy Shriver National Institute della rete di unità di medicina materno-fetale per lo sviluppo e la salute infantile ha testato donne a basso rischio con una gravidanza singleton in meno di 14 settimane di gestazione. La rete di unità di medicina materno-fetale ha identificato 134 donne che erano eterozigote per il fattore V di Leiden in 4.885 donne in gravidanza e non hanno rilevato alcun aumento dell’incidenza della perdita fetale. Risultati simili di nessun aumento del rischio di perdita del feto sono stati notati per portatori materni della mutazione del gene della protrombina G20210A.

Preeclampsia

Alcuni studi clinici hanno riportato un legame tra il fattore V Leiden e la preeclampsia, la preeclampsia grave e la preeclampsia prima delle 37 settimane di gestazione. Tuttavia, molti altri studi caso-controllo non sono riusciti a dimostrare un’associazione tra la mutazione del fattore V di Leiden e la preeclampsia. Diversi studi non sono riusciti a stabilire un legame tra la mutazione della protrombina G20210A e la preeclampsia o la preeclampsia grave. Diverse meta-analisi hanno suggerito un’associazione tra proteina C e deficit di proteina S e preeclampsia; tuttavia, queste conclusioni si basano su un numero limitato di studi che contenevano anche un piccolo numero di partecipanti (46). Non ci sono prove sufficienti per concludere che le trombofilie ereditarie siano associate a un aumento della preeclampsia. Vi sono comunque molte segnalazioni che orientano verso la ipotesi che le trombofilie  ereditarie siano associate ad un aumento della preeclampsia.

Ritardo di crescita intrauterino

Diversi studi caso-controllo, coorte e revisione sistematica non sono riusciti a rilevare un’associazione significativa tra il fattore V Leiden e la restrizione di crescita intrauterina (IUGR) inferiore al 10 ° percentile o inferiore al 5 ° percentile. Una simile mancanza di associazione è stata osservata tra la mutazione della protrombina G20210A e la IUGR. Uno studio caso-controllo su 493 neonati con IUGR e 472 controlli abbinati non ha trovato alcuna associazione tra IUGR e fattore V Leiden, mutazione della protrombina G20210A, o dell’MTHFR (C677C). Vi sono comunque molte segnalazioni che orientano verso la ipotesi che le trombofilie  ereditarie siano associate ad un aumento del ritardo di crescita intrauterino.

Distacco di placenta.

Nel complesso, non vi sono prove sufficienti per stabilire un legame tra trombofilie e distacco della placenta. Le analisi prospettiche di coorte del fattore V Leiden, la protrombina G20210A e l’esito della gravidanza non hanno trovato alcuna associazione con la distacco della placenta. Tuttavia, una meta-analisi di studi caso-controllo ha riportato un’associazione tra distacco della placenta e sia omozigosi ed eterozigosi per la mutazione del fattore V di Leiden e un legame tra eterozigosi della protrombina G20210A e distacco della placenta. Lo studio Hordaland Homocysteine ha trovato un’associazione tra distacco della placenta e iperomocisteinemia superiore a 15 micromol / L, ma un’associazione minima tra omozigosità per il polimorfismo C677T MTHFR e distacco della placenta.

TRATTAMENTO

Appropriata gestione intrapartum per i pazienti trombofilici.

L’uso di stivali a compressione pneumatica o calze elastiche deve essere preso in considerazione per i pazienti con una trombofilia conosciuta fino a quando non sono ambulatorialmente post-partum. Inoltre, la profilassi intrapartum con eparina non frazionata deve essere presa in considerazione nei pazienti a più alto rischio. Indipendentemente dal fatto che il paziente stia ricevendo dosi profilattiche, intermedie o terapeutiche di LMWH, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di sostituire una dose paragonabile di eparina non frazionata a 36 settimane di gestazione per consentire l’induzione dell’anestesia neuroassiale durante il travaglio e il parto. In alternativa, l’LMWH sottocutanea a dosi regolate o l’eparina non frazionata può essere interrotta 24-36 ore prima dell’induzione del travaglio o del parto cesareo programmato per evitare l’effetto anticoagulante durante il parto. I pazienti sottoposti a terapia anticoagulante profilattica devono essere istruiti a trattenere le iniezioni all’inizio del travaglio. Se il parto vaginale o cesareo si verifica più di 4 ore dopo una dose profilattica di eparina non frazionata, il paziente non è a rischio significativo di complicanze emorragiche. Oltre 12 ore dopo una dose profilattica o 24 ore dopo una dose terapeutica di LMWH, l’anestesia spinale non deve essere sospesa perché il rischio di sanguinamento correlato alla procedura è limitato (59, 60). I pazienti che ricevono eparina non frazionata o LMWH che richiedono una rapida inversione dell’effetto anticoagulante per il parto possono essere trattati con protamina solfato (61). Inoltre, i concentrati di antitrombina possono essere usati in pazienti con deficienza di antitrombina nel periodo peripartum.

Gestione appropriata dei pazienti trombofilici che necessitano di anticoagulazione post-partum.

Le dosi postparto di eparina non frazionata o LMWH devono essere uguali o maggiori rispetto alla terapia antepartum. L’eparina non frazionata o LMWH può essere riavviata 4-6 ore dopo il parto vaginale o 6-12 ore dopo il parto cesareo. I pazienti che verranno trattati con warfarin possono iniziare la terapia immediatamente dopo il parto. La dose iniziale di warfarin deve essere di 5 mg al giorno per 2 giorni, con dosi successive determinate monitorando il rapporto normalizzato internazionale. Per evitare la trombosi paradossa e la necrosi cutanea dal precedente effetto antiproteico C del warfarin, le donne devono essere sottoposte a dosi terapeutiche di eparina non frazionata o LMWH per 5 giorni e fino a quando il rapporto internazionale normalizzato è terapeutico (2,0-3,0) per 2 giorni consecutivi. Poiché il warfarin, l’LMWH e l’eparina non frazionata non si accumulano nel latte materno e non inducono un effetto anticoagulante nel bambino, questi anticoagulanti sono compatibili con l’allattamento al seno

Per una più completa conoscenza del trattamento delle trombofilie in gravidanza è bene rifarsi alle Linee-Guida del Royal College Obstetricians and Gynecologist :
Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium Green-top Guideline No. 37a April 2015 (
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf)